保险合同纠纷裁判的几点意见

刘晓璐  郑云山  摘要：随着社会经济快速发展，人们的保险意识不断提高，保险已经成为人们防范风险的重要手段之一。但与此同时，各类保险合同的纠纷越来越多。作为解决平等商事主体之间各类经济纠纷的专门机构，济南仲裁委员会在处理保险合同纠纷过程中积累了大量的裁判经验，仲裁委员会也就相关实务问题组织了多次研讨。为了更好的处理纠纷，本文就裁判实务过程中遇到的有关保险条款的解释问题、保险合同免责条款及保险人提示明确说明的认定问题、保险合同仲裁协议效力的认定问题进行了简要阐述。  关键词：国家基本医疗保险、多次投保、仲裁协议效力、法务岗    随着社会经济快速发展，人们的保险意识不断提高，保险已经成为人们防范风险的重要手段之一。但与此同时，各类保险合同的纠纷越来越多。作为解决平等商事主体之间各类经济纠纷的专门机构，济南仲裁委员会一直积极参与保险业的相关法律活动。经过多年的努力，济南仲裁委员会已拥有一支由保险学者、行业专业家、资深律师组成的极具公信力的保险专业仲裁员队伍，受理了包括财产损失保险合同纠纷、责任保险合同纠纷、人寿保险合同纠纷、意外伤害保险合同纠纷、健康保险合同纠纷在内的各类保险合同纠纷，此外还受理了一部分保险代理合同纠纷。2005年至2015年4月，济南仲裁委员会共受理涉及山东省内26家保险公司的170家分支机构保险合同纠纷案件1109件（不含保险代理合同纠纷），标的额近1.6亿元，其中办结1001件（调解470件、当事人撤回仲裁申请92件、裁决439件）。  涉案保险机构的分布来看，已有6家财产保险公司山东省内的各类保险合同均优先选择济南仲裁委员会作为合同的争议解决机构，另有7家财产保险公司济南市内的各类保险合同优先选择济南仲裁委员会作为保险合同的争议解决机构，2家财产保险公司山东省内的非车险保险合同约定济南仲裁委员会作为保险合同的争议解决机构。  在处理保险合同纠纷过程中，济南仲裁委员会的仲裁员积累了大量的裁判经验，仲裁委员会也就相关实务问题组织了多次研讨。为了加强沟通，本文就裁判实务过程中遇到的有关法律问题提出个人浅显的意见，同时对保险人提出几点建议。  特别说明，本文所涉法律和保险术语定义均优先依照保险法和仲裁法的规定，无具体法律规定的，采用通说。  一、保险条款的解释问题  保险条款的解释问题，是保险合同纠纷实务中经常面对的问题。双方当事人对合同条款有争议时，被保险人或受益人往往直接主张人民法院或仲裁庭应当作出有利于被保险人和受益人的解释。而根据保险法第三十条的规定，双方当事人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，在我们用尽了所有的解释方法之后还无法得到一种统一的解释后，再用疑义解释的方法。即我们应当优先按照保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，经过上述解释仍然有两种以上理解的，才可作出有利于被保险人和受益人的解释。  在此前一段时期内，“国家基本医疗保险”的理解争议在实务中较为突出，尽管因相关司法解释规定，仲裁机构对于机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）、第三者责任保险（以下简称三者险）保险合同纠纷案件已较少涉及，但笔者得知在部分地区司法实践中对于“国家基本医疗保险”的理解仍然存有争议，故结合实务经验，以此为例，阐述个人观点。  交强险条款第十九条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。  三者险和车上人员责任险条款在赔偿处理中均约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。  最新机动车综合商业保险示范条款则在三者险和车上人员责任险的责任免除中约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不予赔付。同时在赔偿处理中约定保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。  对此，有被保险人主张，“国家基本医疗保险”仅是一个学理概念，我国没有具体的基本医疗保险制度，其内容、项目、支付标准更无统一规定，保险人主张审核依据的标准不存在或标准不统一，有“省医保”“市医保”之分，该概念存在歧义，故应当作出有利于被保险人和受益人的解释，即认定该条款无效，保险人无权核定医疗费用。而保险人一般主张依照城镇职工基本医疗保险的各类标准进行核定。在此情形之下，仲裁庭应当根据保险法第三十条的规定，对“国家基本医疗保险”这一概念进行解释。  众所周知，我国基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三部分组成。故，仲裁庭应当认定国家基本医疗制度客观存在，而对当事人提出的“国家基本医疗保险”仅是一个学理概念，我国没有具体的基本医疗保险制度的主张不予以采信。  那么，“国家基本医疗保险”的内容、项目、支付标准有无统一规定？  我国基本医疗保险制度中，城镇职工基本医疗保险制度决定建立时间最早，制度最为完善，执行最为到位，且城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗均参照城镇职工基本医疗保险的基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行，且城镇职工基本医疗保险的保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围最为全面，支付标准最高。因此，仲裁庭应认定以城镇职工基本医疗保险所确定的基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围和标准对医疗费用进行审核。退一步讲，即便认定“国家基本医疗保险”的内容、项目、支付标准无统一规定，但因国家基本医疗制度客观存在，仲裁庭根据保险法第三十条的规定应作出对被保险人有利的解释，即选择保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围最为全面，支付标准最高的城镇职工基本医疗保险作为医疗费用核定的标准。  那么，城镇职工基本医疗保险的标准是如何规定的？是否为当事人所主张的城镇职工基本医疗保险的标准不一，没有统一规定呢？  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［１９９８］４４号）第五条规定，“劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。”劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门先后制定的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》、《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》分别规定了基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准。而上述文件均规定，各省、自治区、直辖市可以根据经济水平和用药、治疗习惯对基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围进行适当调整，支付比例则由各统筹地区根据当地医疗保险基金的承受能力确定。  以上可知，国家基本医疗保险的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围均由省、自治区、直辖市最终确定，而医疗费用的支付比例则由各统筹地区自行确定。  同时，我们还应注意到，《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定，医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。根据《卫生部关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（卫医发【2007】175号），卫生部即根据该条规定，委托中国医师协会、中国保险行业协会、中华医学会组织制定了《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》。该诊疗指南第二篇第三条规定，道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择。  综合上述规定，我们可以认定保险合同中的“国家基本医疗保险”并非是无法以通常理解予以解释的概念，应当解释为医疗机构所在地实施的城镇职工基本医疗保险。保险人应当按照该地城镇职工基本医疗保险的各项标准核定医疗费用。  值得一提的是，对于保险人提出的应将不属于国家基本医疗保险范围内的医疗费用予以全部剔除的主张，相关仲裁员和笔者均认为不应予以采信。我们认为，保险人对于属于确因抢救需要而产生的医疗费用应予赔付，而对于虽未在国家基本医疗保险标准内，但与伤情治疗有关且国家基本医疗保险中有同类医疗费用标准的费用，应当按照国家基本医疗保险中同类医疗费用标准予以赔付，即适用“替代原则”。也只有如此，方才符合财产保险损失补偿原则的要求。而新的机动车综合商业保险示范条款对于此类条款的修改，也契合了上述观点。同时，根据最新机动车综合商业保险示范条款在三者险和车上人员责任险的责任免除中约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不予赔付。也就是说，若保险人无法证明其已对该免责条款向投保人尽到明确说明的义务，则保险人在仲裁过程中主张对医疗费用进行核定时将不会获得仲裁庭的支持。  笔者需要指出一点，有观点认为，保险法第三十条规定的对于以通常理解进行解释的适用对象为保险合同的合同条款，并非专指保险人提供的格式条款，而是包括了一般条款的解释。笔者对此持不同观点，笔者认为，不是所有的保险合同条款均适用通常理解来解决争议问题，应当是保险合同中的格式条款，也即由保险人单方面制定并反复适用之条款。否则，只要是保险条款，被保险人或受益人基本都可以作出对自己有利的解释，其后果是滥用“争议解释不利于保险公司原则”，过分保护了投保人的利益，阻碍了保险业的发展，也违反了公平原则。同时，随着保险业的发展，人们对保险的了解更为深入，保险并不再是那么神秘，其专业性也逐渐通俗化了，投保人也不再是完全的外行，这也标志着保险业的进步，这些都促使着裁判者慎用不利解释原则，以充分保障双方当事人的合法权益。  二、关于保险合同免责条款、保险人提示及明确说明的认定问题  在处理保险合同纠纷中，双方当事人对于免责条款的认定及其效力问题的争议，素来是仲裁庭裁判的主要内容。自《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称保险法司法解释二）施行后，关于保险合同免责条款、保险人提示及明确说明的认定，大都有据可依，笔者不复赘述。现对部分仍存在较大争议的问题阐述个人观点。  （一）特别约定中免责条款的认定。保险单中往往列有各类“特别约定”事项，特别约定事项中大都列有保险人不负赔偿责任的情形。当保险人主张应当依据双方保险合同特别约定中的免责条款不承担保险责任时，被保险人或受益人则主张该条款系格式条款，保险人并未尽到明确说明义务。而保险人则以特别约定系双方依照保险法第十八条第二款规定，对保险合同有关的其他事项进行平等协商后达成的新的合意，不属于格式条款，故不应当适用保险法第十七条和相关司法解释的约束。  笔者认为，保险人应当举证证明特别约定系双方协商一致达成的新的合意，否则，应当将特别约定内容视为保险人制定的格式条款。从承保实务来看，特别约定内容中，除“第一受益人”条款需要依照抵押权人要求制定外，保险人已预设了大量的特别约定条款，保险人只是根据保险标的的风险，按照其承保政策选择适用哪些特别约定条款，进而将选定的特别约定打印至投保单和保险单。特别约定的制定过程，很难体现出投保人的真实意思。特别是特别约定中的免责条款，从词句选择、表达方式上，是典型的单方语境，带有明显的保险人单方意志。同时，保险人为了证明其已就责任免除条款尽到明确说明义务而提交“投保人声明”，而投保人声明中往往注明保险人除了就格式条款中的免责条款尽到了充分说明外，对特别约定条款的免责条款也尽到了充分的说明。若依保险人主张特别约定系双方对保险合同有关的其他事项达成的新的合意，又为何将之作为格式条款中的免责条款而向投保人进行明确说明？因此，若保险人无法举证证明其主张时，就应当将特别约定内容视为保险人制定的格式条款，而保险人应就其中的免责条款向投保人进行提示和明确说明，否则该条款对被保险人或受益人不产生效力。  （二）保险人将“法律、行政法规中的禁止性规定”作为保险合同免责条款兜底性条款的效力。笔者认为，参照保险法司法解释二第十条的规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。笔者认为，该条司法解释强调的是保险人将法律、行政法规中的禁止性规定“情形”作为免责事由，保险人依然应当以列明式条款将相应的情形在条款中向投保人予以明示，并非有观点所主张的可以兜底性条款制定免责条款即可。  （三）对于多次投保的投保人的提示及明确说明义务认定。笔者认为，同一投保人就同一险种签订二次以上保险合同，且保险人有证据证明曾就同一险种的相同免责条款向投保人履行过明确说明义务的，在保险人尽到提示义务后，可以免除保险人的明确说明义务。如前所述，随着近几年保险业的快速发展，保险的专业性通过各类媒体、监管机构和各保险人的宣传，也逐渐通俗化，人们对保险的了解更为深入，投保人也不再是完全的外行，保险产品已日渐成为人们生活消费的重要一项。在此背景之下，对于保险人的明确说明义务的审查，既要严苛审慎，又要契合实际的适度放宽，特别是对于多次投保的对商业保险具有明显需求且出险概率较高理赔经验较丰富的投保人（如交通运输企业、建筑施工企业、矿产企业），根据保险合同格式条款的特殊稳定性（如新机动车综合商业保险示范条款的统一适用），如保险人能够提交证据证明曾就同一险种的相同免责条款向该类投保人履行过明确说明义务的，且已就发生争议的保险合同的条款尽到提示义务后，可以免除保险人的明确说明义务。  （四）关于提示义务和明确说明义务履行时间节点的认定。根据保险法第十七条的规定，保险人履行提示和明确说明义务均应在保险合同订立时完成。若保险人未在保险合同订立时尽到提示或明确说明义务，其主张在保险合同订立后，特别是收取保险费后对免责条款向投保人进行了明确的解释说明以尽到了提示义务或明确说明义务的，而被保险人或受益人对此提出异议的，除非保险人能够举证证明投保人认可其该项事后行为，否则对保险人的该项主张不应予以支持。根据保险法第十七条的规定，若保险人未在保险合同订立时尽到提示或明确说明义务，则保险合同免责条款不产生效力，而保险人在合同订立后再就已经不产生效力的条款进行提示或明确说明的，其行为应当认定为无效。但若保险人能够举证证明投保人以其明示行为认可保险人这一事后行为有效的，仲裁庭应当尊重投保人的意思表示。  三、保险合同仲裁协议效力的认定问题  （一）保险合同中的仲裁条款是否为格式条款的问题。有当事人主张，保险合同中的仲裁条款系保险人提供的格式条款，保险人并未采取合理方式提请投保险人注意，故当事人主张仲裁协议无效。笔者认为，格式合同中仲裁条款效力的认定标准，首先要认定该仲裁条款是否是格式条款，而要把握的原则是，如该仲裁条款的确定是双方协商的结果，那么，不应当认定最后确定下来的争议解决条款是格式条款。仲裁条款若是采用格式条款的方式达成，则根据合同法中关于格式条款的规定，格式条款应当具有合同法第五十二条和第五十三条规定的情形，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，才应认定无效。  保险合同中的仲裁条款往往由保险人在向投保人签发保险单时一并打印在保险单上，且保险合同格式条款“争议处理”部分中也往往约定“因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向人民法院起诉。”而部分财产保险合同甚至在保险单“特别约定”中又再次注明保险合同的具体争议解决方式。综上，即便认定保险合同中的仲裁条款系格式条款，但该条款已经载明了仲裁法第十六条规定的仲裁协议应当具有的内容，保险人又通过将仲裁条款打印于保险单或保险单“特别约定”中，若当事人不能举证证明该条款不具有《合同法》的五十二条和五十三条规定的情形，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，便应当认定该条款为双方的争议处理方式。  （二）人身保险合同中的仲裁条款的效力问题。笔者注意到，绝大多数当事人在订立人身保险合同（含健康险、人身意外伤害险）在中均未对合同争议解决方式进行约定。对此，有人身保险公司法务人员主张，人身险发生争议时，主张权利的一方往往为保险合同的受益人，若在订立保险合同时约定了争议解决方式，受益人在就双方纠纷主张权利时便会以该争议解决方式并非其真实意思表示为由主张该条款无效。同理，我们在处理财产保险公司经营的短期人身意外伤害保险合同纠纷，特别是团体人身意外伤害保险合同纠纷时，也会遇到受益人提出合同中的仲裁条款无效的主张。笔者认为，对于此类问题，可以参考保险人履行提示及明确说明义务的对象的认定原则来进行处理，即保险人履行提示及明确说明义务的对象仅限于投保人。同理，人身保险合同中的仲裁条款的效力以是否对投保人有效为判断标注。只要认定仲裁条款对投保人有效，则该条款对受益人产生效力。  四、审理与代位求偿相关案件时的窘境  限于仲裁协议的效力，仲裁机构一般不会受理代位求偿案件，但是在处理机动车损失保险合同纠纷过程中，仲裁庭往往会遇到保险人主张因被保险人在处理交通事故时与第三者达成“各修各车”的调解协议，等于被保险人已经放弃了对第三者请求赔偿的权利，故保险人不承担相应赔偿责任，仲裁庭在查明认定相应事实后，便会依照《保险法》第六十一条的规定裁决保险公司不再对被保险人承担相应保险责任，同时依照双方机动车损失保险合同对于保险人应负赔偿比例或者扣除已查明的保险人无法向第三者获得赔偿数额的约定进行裁决。但是，笔者注意到，机动车综合商业保险示范条款之机动车损失保险条款中已经将责任比例的约定予以删除。笔者认为，在示范条款适用后，仲裁庭再遇上述类型案件时，将可能遇到认定应予扣除数额时无合同依据的窘境。对此，有观点认为仲裁庭可以根据侵权责任法和道交法的相关规定对交通事故中的侵权责任予以认定。笔者对此保留意见。仲裁庭审理的是被保险人与保险人之间的保险合同纠纷，并非被保险人与第三者之间的道路交通事故侵权责任纠纷，两案当事人不同，并非同一法律关系，且仲裁程序中追加第三人的程序仍处于探索阶段，不具有实际的操作性。为了慎重起见，笔者并不赞同仲裁庭可以直接认定道路交通事故中的侵权责任。  与此同时，在车险索赔日趋专业化的市场背景下，此类裁判窘境极有可能造成保险人为维护其自身合法权益，提示被保险人谨慎签订放弃权利的协议，不利于交通事故当事人调解，最终导致当事人通过诉讼解决侵权纠纷，既增加了司法机关的负担，也与新条款制定的初衷背道而驰。因此，笔者建议，保险公司、行业协会应当尽快与交警部门进行沟通，交警部门处理事故时，尽可能的认定事故责任比例，同时在处理事故时提示当事人及时向保险公司报案，保险公司查勘人员应当及时到现场查勘协助被保险人处理交通事故，从源头上化解理赔风险。  五、对保险人的几点建议  （一）认真对待自己的出庭责任。根据“谁主张，谁举证”的规则，保险人应对其在保险合同纠纷案件中的主张承担举证责任。仲裁制度的最大优势为“专家断案”，即处理案件中的专业问题系仲裁员的“基本功”。因此，在审理专业性较强的保险合同纠纷案件过程中，当事人双方无需花费过多精力就相关专业问题向仲裁庭进行专门解释，可以将更多的精力用于搜集证据以证明己方主张。而在现实审理过程中，被保险人或受益人往往作为仲裁申请人向作为被申请人的保险人主张权利，申请人在立案之初已就其主张提供了相对充分的证据。这已为保险人有针对性的举证提供了充分的时间。而在仲裁过程中，保险人当庭提交证据且举证不充分、无法证明其主张的情况比比皆是（有时连保险条款、投保单都无法提供），这既浪费了各方的时间和精力、更因保险人不专业的答辩言行而不利于调解工作的开展。  （二）培养专业队伍。笔者认为，保险人多数案件败诉的原因，一部分产生自承保环节，一部分产生自理赔查勘环节，一部分系自身对于保险法及保险条款存在错误理解。承保环节的风险一是对保险标的的风险预估不足或因经营压力作出妥协，违背承保政策而通融核保，二是对提示及明确说明义务履行过程存在严重瑕疵。理赔查勘环节的风险即理赔查勘人员不能及时保存有效证据，更不能按照合同约定履行保险人应尽的义务。保险人对于保险法及保险条款存在错误理解的问题，有时系保险人刻意为之，更多时候系因保险人的委托代理人并非专业法律人员或对保险法、保险专业知识不甚了解的律师的个人理解。  笔者发现，多数保险人并未设置专门法务人员应对诉讼、仲裁案件，仅在二级、三级机构中设置应诉指导岗，大多数案件均委托人伤理赔人员或查勘人员出庭，或者虽配有少量法务人员，但法务人员疲于应付各类案件的审理，没有时间精力来认真研究个案，更无法提出合理化调解建议。而对于争议金额较大、案情较为复杂的案件，保险人往往是收到仲裁案件受理通知书后甚至是收到出庭通知书后才临时抱佛脚的去研究案情，开会讨论、甚至申请延期开庭搜集证据。  有鉴于此，笔者建议，保险人应当学习国外保险制度成熟国家和地区的“严核保、宽理赔”的理念，理性的将风险拒之门外，提升服务品质，牺牲暂时的经营利益，以优质服务获取健康发展。同时打造一支权责明确、专业敬业的理赔队伍。设置专门的法务人员岗位，及时总结各类裁判经验，对内加强对查勘队伍的法律培训，对外加强与律师进行专业沟通，更好地保护保险人的合法权益。  六、结语  我国仲裁法于1995年9月1日起施行，保险法于1995年10月1日起施行，我国商业保险制度与国内仲裁制度同属舶来品，而保险事业与仲裁事业都是朝阳事业。俗话说，专业的事情要交给专业的人去做，这既符合保险业的发展要求，也是仲裁制度赖以生存的基石。我们愿与其他仲裁机构一道，与各家保险公司共同面对诸多法律空白，协商解决法律疑难问题，推进保险法律法规制度建设，实现自身的法律信仰和社会价值。